Sus beneficios y servicios
El Plan de atención administrada a largo plazo de Medicaid de Senior Whole Health of New York está comprometido a maximizar su calidad de vida, salud, seguridad e independencia.
Como parte de nuestro compromiso continuo con su bienestar, su administrador de atención de Senior Whole Health of New York controla sus necesidades médicas y sociales, y realiza los cambios necesarios en su plan de atención a medida que cambian sus afecciones y necesidades.
Nuestro Plan de atención administrada a largo plazo de Medicaid de Senior Whole Health of New York tiene copagos de $0 y no tiene deducibles para ninguno de los servicios ni beneficios que ofrecemos.
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Servicios cubiertos
La atención y los servicios proporcionados en un centro de atención médica residencial o en un centro de extensión aprobado deben proporcionarse:
• Bajo la dirección médica de un médico.
• Por los empleados de atención médica diurna para adultos.
• Según la evaluación integral de necesidades y el plan de cuidado del miembro.
• Con coordinación continua del plan de atención médica.
Incluye transporte.
Se requiere autorización previa.Tratamiento y equipos para ayudarlo a oír mejor. Los exámenes de audición y los audífonos son proporcionados por una red de audiólogos locales independientes en el área de servicio de SWH of NY. Cada examen es realizado por un audiólogo con licencia. Si cree que necesita un examen de audición, es posible que le pidamos que consulte a su doctor primero para asegurarnos de que otro problema de salud no esté afectando su capacidad de oír. También cubrimos baterías para sus audífonos.
Se requiere autorización previa.Servicios para miembros con enfermedades crónicas o discapacidades físicas que tienen una necesidad médica de ayuda con las actividades de la vida diaria (ADL) o servicios de enfermería especializada. Incluye cualquiera de los servicios proporcionados por un asistente de cuidado personal (asistente en el hogar), asistente de salud en el hogar o enfermero.
Tiene flexibilidad y libertad para elegir a sus cuidadores. Usted, o la persona que actúa en su nombre, es responsable de contratar, despedir, capacitar, supervisar y cancelar, si es necesario.
Se requiere autorización previa.Un servicio de un tipo especial de proveedor que trata sus dientes y encías. Los servicios dentales son proporcionados por DentaQuest. Llame al
1-855-343-4272 para comunicarse con ellos.
Su cobertura incluye:
• Limpiezas y exámenes bucales anuales.
• Prótesis dentales médicamente necesarias, ajuste y alineación (un juego completo cada 4 años).
• Implantes dentales, sujetos a necesidad médica.*
*Se requiere autorización previa para implantes dentales. La solicitud debe estar acompañada de una carta del médico que explique cómo los implantes ayudarán con su problema médico. Además, una carta del dentista que explique por qué otras alternativas no corregirán su afección y por qué usted necesita implantes.Artículos para ayudar con su atención médica y para cuidarse a sí mismo. El DME incluye suministros médicos/quirúrgicos, fórmula enteral y parenteral, baterías para audífonos, prótesis, aparatos ortopédicos y calzado ortopédico, bastones, cama de hospital, sillas de ruedas, oxígeno y andadores.
Es posible que se requiera autorización previa para algunos equipos.Comidas proporcionadas en el hogar o en lugares de reunión, como centros para adultos mayores para personas que no pueden preparar comidas o hacer que las preparen.
Se requiere autorización previa.Servicios proporcionados en su hogar. Estos servicios pueden ser proporcionados por empleados con licencia o sin licencia. Incluye enfermería, asistencia de salud domiciliaria, terapia ocupacional, fisioterapia y terapia del habla.
Se requiere autorización previa.Controlar los problemas sociales y organizar y brindar ayuda para mantenerlo en su hogar. Los servicios son prestados por un trabajador social aprobado y proporcionados dentro de un plan de atención.
Se requiere autorización previa.Productos necesarios para el cuidado de una afección médica. Por lo general, estos productos no son reutilizables por otras personas. Medicaid de Nueva York nos permite pagar las medias de compresión y de apoyo solo cuando se usan para el deterioro venoso o linfático.
Se requiere autorización previa.Incluye transporte que no sea de emergencia para ir a las citas médicas y volver de ellas. Para programar el transporte, llame al 1-855-558-1638 y siga las indicaciones. El transporte debe programarse al menos 3 (tres) días antes de su cita. Puede programar su transporte con hasta 30 días de anticipación.
Se requiere autorización previa.Incluye la evaluación de las necesidades nutricionales, el desarrollo y la evaluación de los planes de tratamiento, la educación nutricional y la asesoría. Incluye consideraciones culturales.
Se requiere autorización previa.Una casa de reposo es un lugar para las personas que no necesitan estar en un hospital, pero que no pueden ser atendidas en su hogar. La mayoría de las casas de reposo tienen asistentes de enfermería y enfermeros especializados disponibles las 24 horas del día.
Algunas casas de reposo se preparan como un hospital. El equipo de trabajo brinda atención médica, así como fisioterapia, terapia del habla y ocupacional. Puede haber una estación de enfermería en cada piso. Otras casas de reposo intentan ser más como un hogar. Intentan tener una sensación de vecindario. A menudo, no tienen un horario fijo diario, y las cocinas pueden estar abiertas a los residentes. Se alienta a los miembros del equipo de trabajo a desarrollar relaciones con los residentes.
Algunas casas de reposo tienen unidades de cuidados especiales para personas con problemas graves de memoria, como la enfermedad de Alzheimer. Las casas de reposo no son solo para personas mayores, sino para cualquier persona que requiera atención las 24 horas. Para que SWH of NY pague la atención en una casa de reposo, usted debe poder recibir los beneficios de atención en una casa de reposo de Medicaid en Nueva York.
Se requiere autorización previa.Los servicios oftalmológicos incluyen:
• Exámenes preventivos anuales de la vista.
• Exámenes de la vista médicamente necesarios.
• Anteojos proporcionados por optometristas de la red (deben ser médicamente necesarios).
̶ Limitado a un par de anteojos cada 2 (dos) años, a menos que su receta cambie.
Para los miembros que requieren corrección de distancia y lectura, puede obtener un par de cada uno cada 2 (dos) años.
Se requiere autorización previa.Zapatos, modificaciones de zapatos o adiciones de zapatos que se utilizan para corregir, acomodar o prevenir una deformidad física o un mal funcionamiento del rango de movimiento en una parte del tobillo o pie lesionada o enferma.
Se requiere autorización previa.Los servicios cubiertos incluyen:
• Terapia física y ocupacional.
• Terapia del habla o del lenguaje.
• Terapia de rehabilitación cardíaca.
• Terapia social y psicológica.
• Servicios en un centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF).
Se requiere autorización previa.Servicio para ayudarlo a permanecer en su hogar en lugar de ir a una casa de reposo. El cuidado personal incluye servicios como limpieza, preparación de comidas, bañarse, ir al baño y aseo.
Se requiere autorización previa.Un dispositivo electrónico que envía una alerta si no está seguro o se ha caído y no puede levantarse solo.
Se requiere autorización previa.Cuidado de sus pies por un podólogo (doctor de los pies). Cuidado de los pies, incluido el examen inicial, el recorte de uñas y la extracción de callosidades cuando sea médicamente necesario.
Se requiere autorización previa.Debe ser proporcionado por un enfermero profesional registrado (RN) o un auxiliar de enfermería con licencia (LPN) que posean una licencia y un registro actual del Departamento de Educación del Estado de Nueva York. Los servicios pueden proporcionarse a través de una agencia de atención médica en el hogar certificada y aprobada, una agencia de atención en el hogar con licencia o un profesional privado.
Se requiere autorización previa.Las prótesis son partes del cuerpo artificiales (que no sean dentales) que se usan para reemplazar las partes del cuerpo faltantes.
Los aparatos ortopédicos son plantillas especiales para sus zapatos.
Se requiere autorización previa.Coordinaremos con sus profesionales de atención médica el equipo médico, los suministros, la terapia respiratoria y el oxígeno necesarios.
Se requiere autorización previa.El cuidado social de día se establece como un lugar seguro al que puede acudir para recibir atención y reunirse con otras personas. Los servicios de cuidado social de día incluyen tiempo con otros adultos, supervisión, cuidado personal y ayuda con su nutrición. Algunos centros de cuidado social de día tienen más servicios y pueden incluir ayuda para su cuidador, ayuda con las habilidades para vivir, coordinación de la atención y transporte.
Se requiere una evaluación y autorización previa.Los apoyos sociales son personas y herramientas que lo ayudan a mantenerse en contacto con otras personas.
Los apoyos ambientales son cambios en su hogar que aumentan su capacidad de hacer las cosas por su cuenta o aumentan su capacidad de ayudar con su atención. Los apoyos sociales y ambientales incluyen servicios como tareas de mantenimiento del hogar, servicios de tareas domésticas, mejoras de vivienda y atención de relevo.
Se requiere autorización previa.
Cómo obtener atención
Los servicios de atención primaria y aguda no son servicios cubiertos en el plan Senior Whole Health of New York. En cambio, estos servicios están cubiertos por su plan de Medicaid o Medicare. Esto significa que puede mantener su relación con su PCP actual para asegurarse de que no haya interrupciones en la atención médica. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor en su comunidad, su equipo de administración de cuidados puede ayudarlo.
Para los servicios cubiertos por Senior Whole Health of New York, puede elegir cualquier proveedor de nuestra red de proveedores que ofrezca los servicios que necesita. Lea más sobre cómo elegir un doctor aquí. Busque un proveedor que:
• Acepta nuevos pacientes.
• Es conveniente (cerca, accesible para sillas de ruedas, etc.).
• Habla su idioma o tiene miembros del equipo de trabajo que lo hacen.
• Comprende su cultura.
Si planea estar fuera de casa o fuera de nuestra área de servicio, notifique a su administrador de atención lo antes posible para que podamos coordinar cualquier servicio necesario. Trabajaremos con usted y continuaremos brindando servicios cubiertos que no sean de emergencia en la medida en que puedan coordinarse con proveedores del área. Si se encuentra fuera del área y tiene una emergencia, diríjase al centro de emergencias más cercano.
Cuando necesite atención de inmediato, hay opciones.
Servicios de emergencia
Las emergencias son situaciones en las que podría haber un peligro o daño grave para su salud si no recibe atención de inmediato. Si tiene una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias (ER) más cercana.
Llame a su PCP y a Senior Whole Health of New York tan pronto como pueda después de visitar la sala de emergencias. Su PCP puede ayudarlo con su cuidado durante la recuperación.
Atención de urgencia
Una afección médica urgente es cuando se necesita atención para una enfermedad, lesión o afección repentinas que no son una emergencia, pero que necesitan tratamiento en las próximas 24 a 48 horas. Si necesita ayuda para encontrar un centro de atención de urgencia cercano, llame a Servicios para Miembros al 1-877-353-0185, las 24 horas del día para recibir orientación. Nuestro personal de enfermería puede aconsejarle dónde ir cuando necesite atención. Llame a su PCP y a Senior Whole Health of New York tan pronto como pueda después de visitar atención de urgencia. Su PCP puede ayudarle con su cuidado durante la recuperación.
Su médico de atención primaria (PCP)
Cuando esté enfermo o lesionado, siempre llame a su PCP primero (a menos que sea una emergencia). Incluso si llama fuera de su horario normal, alguien de la oficina debe estar de guardia y ser capaz de ayudar.