Beneficiarios

Materiales y Formularios para Miembros

Aquí puede encontrar documentos importantes sobre su plan Senior Whole Health. Haga clic en los enlaces a continuación para descargar cada documento.

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  • Formularios para miembros     

    Haga clic en los enlaces a continuación para acceder a los formularios importantes para miembros.

     

    Formulario de designación de representante (CMS-1696) – un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo formal, una revisión para saber si puede recibir beneficios de cobertura o apelación.

     

    PDF icon Formulario de designación de representante (CMS-1696)

     

    Si desea asignar un representante, usted y su representante asignado deberán llenar este formulario y enviarlo a Senior Whole Health a:

     

    Senior Whole Health
    7050 Union Park Center, Suite 600
    Midvale, UT 84047

     

    Formulario de solicitud de revisión para saber si puede recibir beneficios de cobertura – utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que adquirió en una farmacia que no pertenece a la red.

     

    También puede presentar su formulario de solicitud para saber si puede recibir beneficios de cobertura por internet aquí

     

    Llene este formulario y envíelo por correo o fax al:

     

    PDF icon 2024 Senior Whole Health of New York NHC (HMO D-SNP)

     

    Correo postal:

    Senior Whole Health
    7050 S Union Park Center Drive, Suite 600
    Midvale, Utah 84047

    Fax:

    (866) 290-1309

     

    Cómo solicitar una redeterminación - Lea este documento para saber qué necesita hacer para solicitar una apelación

     

    PDF icon 2024 Senior Whole Health of New York NHC (HMO D-SNP)

     

    Formulario de redeterminación - Use este formulario para solicitar una redeterminación (apelación).

     

    Puede presentar su formulario de solicitud de redeterminación en línea aqui

     

    PDF icon 2024 Senior Whole Health of New York NHC (HMO D-SNP)

     

    Llene este formulario y envíelo por correo o fax a:

     

    Dirección:

    7050 S Union Park Center Drive, Suite 600
    Midvale, Utah 84047

    Fax:

    (866) 290-1309

     

    Formulario de reembolso directo de farmacia para miembro - Use este formulario para solicitar un reembolso de algo que pagó por su cuenta pero que cree debió ser cubierto por su plan.

     

    PDF icon 2024 Senior Whole Health of New York NHC (HMO D-SNP)

     

    Formularios de reclamo y apelación & the Formulario de queja de Medicare.gov 

     

    Hoja de Información de Instrucciones Anticipadas: proporciona información sobre Instrucciones Anticipadas.

     

    PDF icon Hoja de Información de Instrucciones Anticipadas

     

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Para obtener más información o si tiene preguntas, llame a Servicios para Miembros.

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