Definiciones de apelaciones, reclamaciones y audiencias justas estatales

icono de lupa

Determinación adversa de beneficios

Una determinación adversa de beneficios es cuando:

  • Negar el pago por la atención o aprobar el pago por menos atención de la que usted deseaba.
  • Reducir la cantidad de servicios que puede obtener o finalizar el pago de un servicio que fue aprobado.
  • Negar el pago de un servicio cubierto.
  • Negar el pago de un servicio que usted puede ser responsable de pagar.
  • No decidió sobre una apelación o queja formal de manera oportuna.
  • No le proporcionó una cita con el doctor de manera oportuna. “De manera oportuna” significa 30 días para una consulta de rutina con el doctor y dos días para una consulta de atención de urgencia.
  • Negar la solicitud de un miembro de disputar una responsabilidad financiera.

Tiene derecho a recibir un Aviso de determinación adversa de beneficios si se produce una de las situaciones anteriores. Si no lo recibió, comuníquese con Servicios para Miembros y le enviaremos un aviso.

Apelación

Una apelación es cuando usted, su representante autorizado o su proveedor se comunican con nosotros para revisar una Determinación adversa de beneficios a fin de determinar si se tomó la decisión correcta de negar su solicitud de servicio.

Queja

Una reclamación es una queja sobre la forma en que su proveedor o Molina manejaron sus servicios de atención médica.

Audiencia estatal imparcial

Una Audiencia justa estatal es una audiencia que usted, su representante autorizado o su proveedor pueden solicitar a la Unidad Estatal de Audiencias de Medicaid/CHIP si no está satisfecho con nuestra decisión sobre su apelación.