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Como beneficiario, si tiene un problema con su atención médica o nuestros servicios, tiene el derecho de presentar una queja (reclamo) o una apelación.

Puede presentar una queja (reclamo) si no está satisfecho con su atención.

Algunos ejemplos son:

• La atención médica recibida de un proveedor.
• El tiempo que le toma conseguir una cita o que lo atienda un proveedor.
• Los proveedores que un beneficiario puede elegir para su atención.

Se puede presentar una apelación cuando no está de acuerdo con nuestra decisión para:

• detener, suspender, reducir o denegar un servicio;
• negar el pago por servicios provistos.

Para obtener más información, haga clic en uno de los siguientes enlaces:

• Cómo presentar una queja o un reclamo
• Cómo apelar una denegación de beneficios

Queremos que tenga acceso al proceso de queja (reclamo). Le proporcionaremos ayuda en cada paso. También recibirá información resumida de quejas o apelaciones que los beneficiarios hayan presentado al plan médico.

¿Qué es una decisión de cobertura?

Una decisión de cobertura es una decisión inicial que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos, artículos o medicamentos. Tomaremos una decisión de cobertura cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos. Si usted o su doctor no están seguros de si un servicio, artículo o medicamento están cubiertos por Medicare o Medicaid, cualquiera de ustedes puede solicitar una decisión de cobertura antes de que el doctor proporcione el servicio, artículo o medicamento. Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.