Molinalogo

Queremos que pueda acceder con facilidad a los formularios que necesita. A continuación, se enumeran los formularios frecuentes que puede usar como miembro de Molina Healthcare Medicaid. Haga clic en el formulario para acceder a una versión en PDF que puede descargar para imprimir y completar, o puede completar en su dispositivo.

Se incluye una descripción del formulario y su uso. Mire las instrucciones o los datos en el formulario. En las instrucciones, se le indicará dónde entregar el formulario o con quién comunicarse si tiene alguna pregunta.

Formularios

• Directivas anticipadas: para dar a conocer sus deseos en relación con el tratamiento médico, en caso de que no pueda comunicárselos a un médico.
• Representante autorizado: para autorizar a alguien a tomar decisiones sobre atención médica en su nombre.
• Cambio de dirección (condado): para enviar los cambios de dirección al Servicio Postal de los Estados Unidos (USPS).
• Cambio de PCP: para enviar una solicitud de cambio de proveedor de atención primaria (PCP).
• Formulario de solicitud de queja/apelación: para presentar una queja (reclamo) sobre Molina Healthcare, un proveedor, su atención o cómo le brindamos atención; para presentar una apelación si Molina Healthcare deniega, reduce o suspende su servicio o reclamación.
• Evaluación de riesgos para la salud: para ver qué necesidades únicas tiene y poder ponerlo en contacto con apoyos y servicios.
• Healthchek: para ver qué servicios de Healthchek necesitan usted o su hijo. Los servicios de Healthchek ayudan a los niños y a las embarazadas a mantenerse sanos y reducir las posibilidades de enfermedad.

Si necesita ayuda para completar un formulario o tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros al (800) 642-4168 de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora del este.