Molinalogo

Queremos brindarle una buena atención médica.

Molina Healthcare (Molina) trabaja con nuestros proveedores para brindarle una buena atención médica. Examinamos los beneficios de beneficiario y tomamos las decisiones sobre su atención basándonos en lo que usted necesita. Queremos que sepa que:

• No recompensamos a los proveedores para que nieguen la atención médica.
• No recompensamos al equipo de trabajo ni a otras personas para que nieguen la atención médica o brinden atención incompleta.
• No les pagamos dinero extra a los proveedores o a nuestros empleados para que nieguen pruebas o tratamientos que usted necesita para sentirse mejor y mantener su salud.

Los beneficiarios que tienen una inquietud sobre su atención médica pueden llamar a Servicios para Beneficiarios al (844)862-4543 (TTY:711)

• Nuestros empleados están aquí para atender llamadas de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., MST. Si los beneficiarios llaman después de las 5:00 p. m. o en días festivos, pueden dejar un mensaje y su número de teléfono. Nuestros empleados devolverán la llamada de manera oportuna, en no más de un día laborable.
• Todas las llamadas son gratuitas.
• Tenemos personal de enfermería con quien puede conversar sobre sus preguntas e inquietudes de atención médica.  Está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Línea de asesoría de enfermería: (833)-965-1558 (TTY:711). 
• Los beneficiarios tienen a su disposición personal bilingüe o intérpretes.

Cuidados primarios

Un proveedor de cuidados primarios (Primary Care Provider, PCP) es un doctor que lo ayuda cuando está enfermo y que también puede ayudarlo a mantenerse sano. Tal vez crea que no necesita un doctor hasta que se enferme. Este no es el mejor momento para encontrarse por primera vez con su doctor. Contacte a su proveedor de atención primaria para concertar su primera cita. La primera consulta servirá para que su PCP lo conozca y le ayude a cuidar su salud. Llame a Servicios para Beneficiarios si necesita ayuda para programar una cita.

Visite a su PCP para lo siguiente:

• Revisiones médicas
• Vacunas
• Enfermedades
• Visitas a especialistas
• Visitas al hospital

.  Los exámenes regulares ayudan a su PCP a detectar y a tratar las afecciones médicas de forma temprana. Si necesita ver a un especialista, su PCP lo derivará a uno. Su PCP colabora con usted para cuidar su salud y la salud de su familia.

Atención especializada

Su PCP se encargará de la mayoría de sus necesidades. Puede haber ocasiones en las que necesite consultar con un especialista. Su PCP lo derivará a un especialista que puede tratar su afección específica. A esto lo llamamos una recomendación médica.

Los siguientes son algunos ejemplos de especialistas:

• Cardiólogos
• Otorrinolaringólogos (doctores de los oídos, nariz y garganta)
• Neurólogos
• Alergólogos

Algunos proveedores requieren de una recomendación médica. Por ejemplo:

• Ginecólogos
• Dermatólogos
• Psicólogos

Le recomendamos llamar a Servicios para Beneficiarios para verificar si el proveedor pertenece a la red de Molina. También puede utilizar nuestra herramienta de búsqueda de proveedores. Si necesita consultar con un proveedor o especialista que no está en la red de Molina, llame a su PCP para obtener la aprobación previa de Molina.

Servicios fuera de la red

Si un proveedor de Molina no puede proporcionar a un beneficiario los servicios cubiertos necesarios, Molina debe cubrir los servicios necesarios a través de un proveedor fuera de la red. El costo para los beneficiarios no debe ser superior de lo que sería si el proveedor estuviera en la red de Molina. Esto debe hacerse de manera oportuna por todo el tiempo que Molina no pueda proporcionar el servicio.

Atención fuera del horario normal

Si necesita atención después del horario normal, comuníquese con su PCP. Todos los PCP tienen cobertura para sus pacientes las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Su PCP puede tener un servicio de respuesta en el que alguien puede ayudarle con su problema médico, o puede contactar a su PCP para analizar sus opciones de atención. A veces, su PCP puede tener cobertura de otro PCP, ya sea fuera del horario de atención habitual o si su PCP está fuera del consultorio. Este puede darle consejo por teléfono y, a veces, recetarle un medicamento. Tal vez le pida que visite al PCP o ir a un centro de atención de urgencia.

Molina también tiene una Línea de asesoría de enfermería atendida por personal de enfermería sumamente capacitado. Este puede ayudarlo a decidir si usted o su niño deben buscar atención médica de inmediato. Puede llamar a la Línea de asesoría de enfermería al (833)965-1558 (TTY:711) y hablar con el personal de enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si cree que es una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana.

Atención de emergencia

Una emergencia es un problema médico que necesita ser tratado de inmediato. Nosotros cubrimos las emergencias dondequiera que usted se encuentre. No tiene que comunicarse con Molina para obtener una aprobación en una emergencia. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Esto incluye a los centros médicos que no son parte de Molina. Puede obtener atención de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Algunos ejemplos de emergencias son los siguientes:

• Aborto espontáneo o problemas del embarazo
• Convulsiones
• Sangrado inusual o excesivo
• Inconsciencia
• Sobredosis o envenenamiento
• Dolor grave
• Quemaduras graves
• Problemas para respirar
• Dolores en el pecho

Lleve su tarjeta de identificación (ID) de beneficiario. Si le dicen que tiene que quedarse en el hospital, asegúrese de que el hospital se comunique con Molina. Si le piden permanecer en un hospital que no es parte de la red de Molina, lo trasladaremos a un hospital que sea parte de Molina tan pronto como pueda ser trasladado. Si el doctor de la sala de emergencias determina que no tiene que permanecer en el hospital, pero usted decide quedarse, puede que tenga que pagar. Una vez que abandone la sala de emergencias y se le indique que haga un seguimiento con su PCP, programe una cita con su PCP. Si necesita ayuda para programar una cita, comuníquese con Servicios para Beneficiarios.

Si no está seguro de necesitar atención de emergencia, comuníquese con su PCP o nuestra Línea de asesoría de enfermería gratuita las 24 horas. La Línea de asesoría de enfermería es atendida por personal de enfermería certificado (registered nurses, RN). Puede llamar a la Línea de asesoría de enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (833)-965-1558 (TTY:711). 

La sala de emergencias de los hospitales es únicamente para las emergencias verdaderas. No son buenos lugares para recibir atención que no es de emergencia. Por lo general, están llenas y se debe atender primero a las personas cuya vida está en peligro. No vaya a la sala de emergencias de un hospital si su situación no es una emergencia.

Atención fuera del área

Si se encuentra lejos de las áreas de servicio de Molina y necesita atención de emergencia, vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención. Comuníquese con Molina en un plazo de 24 horas o tan pronto como pueda.  Cuando se encuentra lejos del área de servicio de Molina, solamente tiene cobertura de atención de emergencia. Los servicios no tienen cobertura fuera de los Estados Unidos.

Atención de urgencia

Los servicios de cuidados de urgencia son para afecciones que necesitan atención de inmediato. Debe comunicarse con su PCP si necesita servicios de atención de urgencia. Su PCP puede enviarlo a una clínica o centro de atención de urgencia que atienda fuera del horario normal si el consultorio del PCP está cerrado.

Algunos ejemplos de servicios de urgencia son los siguientes:

• Lesiones menores
• Enfermedades menores
• Fiebre alta en el caso de niños o personas mayores
• Fracturas simples
• Gripe
• Lesiones oculares
• Mordeduras de insectos

Un centro de atención de urgencia no es una sala de emergencias. Si tiene dudas de necesitar ir a la sala de emergencias, comuníquese con su PCP o la Línea de asesoría de enfermería de Molina las 24 horas. Su PCP o nuestro personal de enfermería puede ayudarle a decidir qué hacer. Puede encontrar el número gratuito de nuestra Línea de asesoría de enfermería las 24 horas aquí. (833)-965-1558 (TTY:711).

Segundas opiniones

Tiene derecho a solicitar una segunda opinión de un profesional de atención médica aprobado dentro de la red de Molina, o bien podemos coordinar para que obtenga una consulta fuera de nuestra red sin costo alguno. Comuníquese con Servicios para Beneficiarios para solicitar una segunda opinión.

Si la solicitud es urgente y crítica:

• Molina responderá en un (1) día.
• La segunda opinión se dará en un plazo de (72) horas.

Motivos por los cuales las segundas opiniones son necesarias:

• No está seguro de que necesita el tratamiento que le recomienda el doctor.
• Tiene dudas del diagnóstico del doctor.
• Tiene un problema complejo.
• Su doctor duda de que el diagnóstico sea correcto.
• Sus síntomas son complejos.
• Ha seguido el plan de atención del doctor, pero no presenta mejorías.
• Ha hablado con su doctor sobre sus inquietudes, pero todavía no está satisfecho.

Si la segunda opinión es aprobada, no tendrá que pagar por los servicios. El doctor que vea para una segunda opinión les enviará un informe escrito a usted y a su PCP.

Asistencia de idiomas

Los servicios de intérprete son gratis para todos los beneficiarios. Para solicitar un intérprete, comuniquese con Servicios para Beneficiarios. Un intérprete puede ayudarlo con lo siguiente:

• Hacer una cita.
• Hablar con su doctor o con el personal de enfermería.
• Obtener atención de emergencia.
• Presentar un reclamo, queja o apelación.
• Obtener ayuda de un farmacéutico para tomar un medicamento.

Los servicios de intérprete son gratis para todos los beneficiarios. Para solicitar un intérprete, comuníquese con Servicios para Beneficiarios.

Si tiene una cita, el doctor puede ayudarlo a encontrar un intérprete.

Si tiene dificultades para ver o escuchar, Molina puede ayudarlo. Tal vez tardemos un poco, pero no cuelgue.

• Ofrecemos nuestro Manual para beneficiarios en braille. Comuníquese con Servicios para Beneficiarios para solicitar uno.
• Si tiene problemas de audición, llame a nuestra línea TTY al 711. 

El programa de mejoramiento de la calidad:

• Inspecciona a los proveedores para asegurarse de que usted tenga acceso a un equipo aprobado de atención médica.
• Revisa y actúa cuando hay un problema con la calidad de la atención proporcionada.
• Promueve la seguridad en la atención médica a través de la educación de nuestros beneficiarios y nuestros proveedores.
• Entrega una Guía para crecer y mantenerse sano a fin de ayudar a los beneficiarios a conocer qué servicios necesitan y cuándo los necesitan.
• Proporciona una Guía para acceder a atención médica de calidad para ayudar a los beneficiarios a acceder a nuestros programas y servicios en.
• Evalúa la calidad de la atención médica a través de HEDIS^® (Conjunto de Datos e Información de la Eficacia de la Atención Médica).
  • Estos puntajes nos dicen cuándo ha recibido el tipo de atención que necesita. Los puntajes examinan la frecuencia con la que los beneficiarios reciben servicios, tales como vacunas antigripales, inmunizaciones, pruebas de la vista, pruebas de colesterol y atención prenatal, en el caso de las beneficiarias embarazadas.
  • Vea nuestras calificaciones y resultados de HEDIS^®.
• Miden la satisfacción de los beneficiarios con la atención médica. Un tipo de encuesta se denomina CAHPS^® (Evaluación de los proveedores y sistemas de atención médica por parte del consumidor).
  • Esta encuesta nos dice si usted está contento con la atención y con su proveedor. También nos dice lo que podemos hacer mejor para nuestros beneficiarios. Por ejemplo, obtener el tipo correcto de cita en el momento correcto y contar con proveedores suficientes para atender sus necesidades.
  • Vea nuestros resultados de CAHPS^®.

^*Puede solicitar copias impresas de todo el contenido publicado en nuestro sitio web.

HEDIS^® es una marca registrada del Comité Nacional de Control de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA).

CAHPS^® es una marca registrada de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ).

Conjunto de Datos e Información de la Eficacia de la Atención Médica (HEDIS^®)

Cada año, Molina Healthcare (Molina) utiliza la herramienta HEDIS^® como forma de medir la calidad. Esto se realiza por medio del estudio del tipo de atención y el servicio provisto. El mantenimiento de HEDIS^® está a cargo del Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA). Esto permite revisar ciertos aspectos de la atención. Se incluye la atención clínica y no clínica. También muestra dónde pueden mejorarse los planes y el servicio. El objetivo de Molina es ser mejor que el 75 por ciento de los planes médicos de Medicaid en el país que informan sus resultados al NCQA.

Tendencias anuales de HEDIS^®

Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre HEDIS^®, comuníquese con Servicios para Beneficiarios.

*Puede solicitar copias impresas de todo el contenido publicado en nuestro sitio web llamando a Servicios para Beneficiarios al número telefónico que aparece en su tarjeta de identificación de beneficiario.

HEDIS^® es una marca registrada del Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA).

Evaluación de los proveedores y sistemas de atención médica por parte del consumidor (CAHPS^®)

CAHPS^® es un programa a cargo de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) de los Estados Unidos. Las encuestas de CAHPS son utilizadas por el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA), un grupo sin fines de lucro que desea mejorar la calidad de la atención médica. Una organización independiente realiza encuestas a los beneficiarios de Molina cada año utilizando las encuestas de CAHPS^® de planes médicos Medicaid para adultos y niños. Estas encuestas miden la satisfacción de los beneficiarios con su plan médico y la atención recibida de los doctores. El objetivo de Molina es ser mejor que el 75 por ciento de los planes médicos de Medicaid en el país que informan sus resultados al NCQA.

Para ver los resultados detallados, haga clic abajo:

• Tendencias anuales de CAHPS^®

Si tiene preguntas o desea obtener más información acerca de CAHPS®, comuníquese con Servicios para Beneficiarios.

*Puede solicitar copias de todo el contenido en nuestro sitio web llamando a Servicios para Beneficiarios al número telefónico que aparece en su tarjeta de identificación de beneficiario.

CAHPS^® es una marca registrada de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ).

Molina Healthcare (Molina) quiere que usted y su familia estén sanos y seguros. Tenemos un Programa de seguridad del paciente que nos ayuda a cumplir este objetivo. Este programa le entrega datos de seguridad para que pueda hacer mejores elecciones de atención médica. A continuación, se incluyen algunas de las cosas que hacemos para mejorar la seguridad:

• Dar seguimiento a las quejas de nuestros beneficiarios sobre problemas de seguridad en el consultorio de su proveedor o en el hospital.
• Examinar los informes de los grupos que revisan la seguridad de los hospitales. Los informes nos revelan diversas cosas, como si hubo suficientes empleados en la unidad de cuidados intensivos, el uso de solicitudes informáticas de fármacos, etc.
• Ayudar a los beneficiarios a coordinar la atención cuando se trasladan de un lugar a otro (p. ej., del hospital a la casa).
• Educar a los beneficiarios en cuanto a lo que tienen que preguntar cuando consultan a un doctor.

Grupos que controlan la seguridad:

• Calificaciones del índice de calidad Leap Frog
• Calificaciones de los objetivos nacionales de seguridad para pacientes de la Comisión Conjunta

Los beneficiarios de Molina pueden visitar estos sitios web:

• Para ver lo que hacen los hospitales para ser más seguros.
• Para saber qué buscar cuando escogen un proveedor o un hospital.
• Para obtener información sobre problemas y servicios para los beneficiarios con problemas tales como diabetes y asma.

^*Puede solicitar copias impresas de todo el contenido publicado en nuestro sitio web.

Molina Healthcare (Molina) utiliza un proceso de revisión médica para calificar:

• Medicamentos nuevos
• Dispositivos médicos
• Reglas o procedimientos médicos
• Reglas o procedimientos quirúrgicos
• Reglas o procedimientos de salud conductual
• Terapia

Queremos asegurarnos de que los nuevos desarrollos en la atención médica sean seguros y útiles para los beneficiarios. Los objetivos de este proceso son:

• Revisar y actualizar las opciones de cobertura a medida que se encuentran nuevas pruebas científicas.
• Revisar los casos para determinar si se trata o no de un servicio que debamos cubrir.

Molina puede negar un medicamento, dispositivo, protocolo, procedimiento u otra terapia que sean nuevos. Podemos decir que no son necesarios por razones médicas. Si esto sucede, puede preguntarnos por qué. Usted o su PCP pueden solicitar esta información. Puede solicitar copias de todas las reglas y los procedimientos que utilizamos para tomar la decisión. Para obtener información sobre este proceso, llame a Servicios para Beneficiarios. 

Estos derechos y responsabilidades se publican en los consultorios médicos. También se publican en

www.WelcomeToMolina.com/NM. Usted o sus tutores legales tienen derecho a obtener información sobre lo siguiente:

1. Molina, sus políticas y procedimientos sobre productos, servicios, proveedores contratados, procedimientos

de reclamos, beneficios proporcionados y sus derechos y responsabilidades.

2. Usted tiene derecho a ser tratado con cortesía y amabilidad, y con respeto y reconocimiento

de su dignidad, necesidad y derecho a la privacidad.

3. Usted o sus tutores legales tienen derecho a elegir un proveedor de cuidados primarios (primary care provider, PCP) dentro de los límites de los beneficios

cubiertos y de la red del plan, y a rechazar la atención de profesionales específicos o a notificar

al proveedor si es necesario efectuar cambios. Usted o sus tutores legales tienen derecho a obtener una explicación

por parte de sus proveedores, en términos que usted o su(s) tutor(es) legal(es) entienda(n),

de su afección médica completa y el tratamiento recomendado, lo(s) riesgo(s) del tratamiento,

los resultados esperados y las alternativas médicas razonables, independientemente de las aseguradoras de atención médica

o la posición de Molina sobre las opciones de tratamiento. Si no puede entender la información,

la explicación se proporcionará a su familiar más cercano, tutor, agente o sustituto, si está disponible,

y se anotará en los registros médicos.

4. Usted tiene derecho a recibir servicios de atención médica de una manera no discriminatoria.

5. Si su lengua materna no es el inglés, tiene derecho a recibir

servicios de traducción gratuitos.

6. Si tiene una discapacidad, tiene derecho a obtener información en un formato alternativo en

cumplimiento con la Ley para Estadounidenses con Discapacidades.

7. Usted o sus tutores legales tienen derecho a participar con sus proveedores de atención médica en la toma de decisiones

relativas a todos los aspectos de su atención médica, incluido el desarrollo del plan de tratamiento,

los tratamientos aceptables y el derecho a rechazar el tratamiento.

8. Usted o sus tutores legales tienen derecho a otorgar el consentimiento informado.

9. Usted o sus tutores legales tienen derecho a elegir a un encargado de la toma de decisiones sustituto para que participe,

según corresponda, y ayude con las decisiones de atención.

10. Usted o sus tutores legales tienen derecho a obtener una segunda opinión de otro proveedor cuando

necesite más información sobre un tratamiento recomendado o crea que el proveedor no

autorizará la atención solicitada.

11. Usted tiene derecho a una conversación abierta y honesta sobre las opciones de tratamiento apropiadas o

necesarias desde el punto de vista médico, sin importar el costo o la cobertura de beneficios.

12. Usted o sus tutores legales tienen derecho a presentar quejas, reclamos o apelaciones sobre

Molina, la gestión de las quejas o la atención proporcionada y hacer uso del proceso de quejas de Molina

y el proceso estatal de audiencia justa después de agotar el proceso de reclamo/apelación de Molina,

sin costo alguno y sin temor a represalias.

13. Usted y sus tutores legales tienen derecho a presentar una queja o apelación ante Molina o la

Oficina de Audiencia Justa estatal después de agotar el proceso de reclamo/apelación de Molina y obtener una
respuesta a esas quejas o apelaciones en un plazo razonable.

14. Usted y sus tutores legales tienen derecho a elegir entre los proveedores disponibles

dentro de los límites de la red de Molina y sus requisitos de recomendación médica y autorización previa.

15. Usted y sus tutores legales tienen derecho a dar a conocer sus decisiones a través de directivas anticipadas

sobre decisiones de atención médica (testamentos vitales, directivas sobre el derecho a morir, directivas de “orden de no resucitación”)

de conformidad con las leyes y regulaciones federales y estatales.

16. Usted y sus tutores legales tienen derecho a la privacidad de los registros médicos y financieros conservados

por Molina y sus proveedores, de acuerdo con la legislación existente.

17. Usted y sus tutores legales tienen derecho a acceder a sus registros médicos de acuerdo con

las leyes y regulaciones federales y estatales aplicables.

18. Usted tiene la oportunidad de permitir o negar la divulgación de información médica identificable o de otro tipo

por parte de Molina, excepto cuando dicha divulgación sea requerida por ley.

19. Usted tiene derecho a solicitar una enmienda a su información médica protegida (Protected Health Information, PHI) si

se cree que la información está incompleta o es incorrecta.

20. Usted o sus tutores legales tienen derecho a obtener información sobre Molina, sus servicios de atención médica

y cómo obtener esos servicios y los profesionales/proveedores de la red.

21. Usted o sus tutores legales tienen derecho a recibir información sobre las políticas y

los procedimientos de Molina relacionados con productos, servicios, proveedores, procedimientos de apelación, permitir el uso de su

información médica, permitir el acceso a sus registros médicos y proteger el acceso a su

información médica y otra información sobre Molina y los beneficios proporcionados.

22. Usted o sus tutores legales tienen derecho a conocer, previa solicitud, los acuerdos financieros o

las disposiciones entre Molina y sus proveedores, que pueden limitar las opciones de recomendación médica o tratamiento o

limitar los servicios que se ofrecen.

23. Usted o sus tutores legales tienen derecho a no sufrir acoso por parte de Molina o su red

de proveedores en relación con disputas contractuales entre Molina y los proveedores.

24. Usted o sus tutores legales tienen derecho a servicios disponibles y accesibles cuando sean

necesarios desde el punto de vista médico según lo determine el PCP o el proveedor responsable del tratamiento en consulta con Molina. Es

decir, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana en el caso de servicios médicos de urgencia o emergencia, y en el caso de otros

servicios de atención médica, según lo definido en el contrato o la evidencia de cobertura.

25. Usted tiene derecho a un acceso adecuado a profesionales de atención médica aprobados cerca de su lugar de residencia

o trabajo, dentro del área de servicio de Molina.

26. Usted tiene derecho a atención médica al alcance del bolsillo, con límites de gastos por cuenta propia, lo que incluye

el derecho a recibir atención de un proveedor no participante y una explicación de su responsabilidad financiera

cuando los servicios son prestados por un proveedor no participante o prestados sin necesidad de

autorización previa.

27. Usted o sus tutores legales tienen derecho a recibir una notificación de inmediato de la terminación o los cambios en

los beneficios, los servicios o la red de proveedores.

28. Usted tiene derecho a continuar con un tratamiento en curso durante un período de al menos treinta

(30) días. Esto se aplicará si su proveedor abandona la red de proveedores o si el

el proveedor del nuevo beneficiario no está en la red de proveedores.

29. Usted tiene derecho a hacer recomendaciones sobre los derechos y responsabilidades de Molina.

30. Usted tiene derecho a actuar libre de toda forma de restricción o aislamiento utilizados como medio de coacción,

castigo, ventaja o represalia, según se especifica en otras regulaciones federales sobre el uso

de restricciones y aislamiento.

31. Usted y sus tutores legales tienen derecho a seleccionar una organización de atención médica administrada (managed care organization, MCO) y ejercer los derechos

de cambio de inscripción sin amenazas ni acoso.

32. Usted tiene derecho a obtener información detallada sobre cobertura, beneficios máximos y exclusiones

de afecciones, dolencias o trastornos específicos, incluidos los beneficios restringidos y todos los requisitos

que debe seguir para la aprobación previa y la revisión de utilización.

33. Usted o sus tutores legales tienen todos los derechos que la ley, las normas o los reglamentos les otorgan como paciente de

un centro de atención médica autorizado, incluido el derecho a rechazar el medicamento y el tratamiento después de que

se le hayan explicado las consecuencias de esta decisión en un lenguaje que usted entienda.

34. Usted y sus tutores legales tienen derecho a una explicación completa de por qué se niega la atención,

una oportunidad para apelar la decisión ante la revisión interna de Molina y el derecho a solicitar la

ayuda de la autoridad de atención médica (Health Care Authority, HCA), según corresponda.

35. Usted y sus tutores legales tienen derecho a obtener información, cuando usted lo solicite, que la HCA determine

sea importante durante su primer contacto con la MCO. Esta información puede incluir una

solicitud de información sobre la estructura, la operación o los planes de incentivos de los profesionales

o del personal experimentado de las MCO.

36. Usted o su tutor legal serán libres de ejercer sus derechos y el ejercicio de dichos derechos

no dará lugar a un trato adverso para usted o su tutor legal.

Responsabilidades del beneficiario

1. Usted y sus tutores legales tienen la responsabilidad de proporcionar, en la medida de lo posible, información

que Molina y sus proveedores necesiten para brindare atención.

2. Usted y sus tutores legales tienen la responsabilidad de comprender sus problemas de salud y

ayudar a establecer objetivos de tratamiento con los que todos estén de acuerdo.

3. Usted y sus tutores legales tienen la responsabilidad de seguir los planes e instrucciones

de atención que hayan acordado con su proveedor o de notificar a los proveedores si se producen

cambios.

4. Usted o sus tutores legales tienen la responsabilidad de mantener, reprogramar o cancelar una

cita en lugar de simplemente no presentarse.

5. Usted y sus tutores legales tienen la responsabilidad de consultar el Manual del beneficiario y, si

tienen preguntas, llamar a Servicios para Beneficiarios para obtener detalles sobre beneficios, límites y exclusiones. El

número de teléfono de Servicios para Beneficiarios está en su tarjeta de identificación.

6. Usted y sus tutores legales tienen la responsabilidad de seguir las políticas, los procedimientos y

las instrucciones de Molina para obtener servicios y atención.

7. Si usted o su tutor legal ven a un especialista o proveedor autorrecomendado sin seguir

los procedimientos de Molina y Molina niega el servicio, el proveedor puede facturarle.

8. Usted y sus tutores legales tienen la responsabilidad de mostrar su tarjeta de identificación cada vez que

reciba atención médica y de informar a Molina de inmediato en caso de pérdida o robo de su tarjeta de identificación.

9. Usted o sus tutores legales tienen la responsabilidad de informar a un proveedor participante de su

cobertura con Molina en el momento del servicio. Es posible que tenga que pagar los servicios si no

informa al proveedor participante de su cobertura.

10. Usted y sus tutores legales tienen la responsabilidad de pagar todos los servicios que reciba antes de la

fecha de entrada en vigencia de su plan con Molina y después de la terminación o cancelación de la cobertura con Molina

si no está cubierto por un seguro. Si tiene cobertura con Medicaid con cargo por servicio,

otra MCO u otra compañía de seguros antes de la fecha de entrada en vigencia o después de la terminación o

cancelación de la cobertura con Molina, usted debe informarle al proveedor sobre su otra cobertura.

11. Usted o sus tutores legales tienen la responsabilidad de informar al trabajador social del Departamento de Apoyo de Ingresos (Income Support Division, ISD) si hay un

cambio de nombre, dirección, número de teléfono o cambios en su familia.

12. Usted y sus tutores legales tienen la responsabilidad de informar a la HCA y a Molina si usted tiene otra

cobertura médica.

13. Usted y sus tutores legales tienen la responsabilidad de pagar todos los copagos o coseguros

en el momento en que se prestan los servicios.

^*Puede solicitar copias impresas de todo el contenido publicado en nuestro sitio web. Puede hacerlo llamando a Servicios para Beneficiarios al (844) 862-4543 (TTY:711).

Esperamos que esté satisfecho con la atención y los servicios que recibe. Si no lo está, queremos que sepa que tiene opciones. Usted, o alguien a quien decida ayudar, puede presentar una apelación de la determinación para saber si puede recibir beneficios que ha sido adversa o un reclamo por teléfono, a través de su Portal del beneficiario en MiMolina.com, por correo electrónico o por escrito. Molina puede ayudarlo a llenar formularios para presentar un reclamo o una apelación sin cargo. Si necesita ayuda, le solicitamos que llame a la línea gratuita de Servicios al beneficiario al (844) 862-4543 (TTY: 711). Tenemos personas para ayudarlo de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora de la montaña (MST). También tenemos servicios de traducción disponibles si fuera necesario. Molina no lo tratará de manera diferente por presentar una apelación o reclamo.

Cómo presentar un reclamo

Puede presentar un reclamo en cualquier momento. Puede elegir a alguien para que le ayude a presentar un reclamo; esto se denomina un representante autorizado. Debe dar su consentimiento por escrito para permitir que alguien presente un reclamo en su nombre.

Puede presentar un reclamo por escrito o por teléfono, llamando a Servicios para el beneficiario al (844)-862-4543 (TTY: 711). O cualquiera de los siguientes métodos:

• Uso del Portal para el beneficiario en MiMolina.com.
• Por correo postal a:
  Molina Healthcare of New Mexico, Inc.
  P.O. Box 182273
  Chattanooga, TN 37422
• Por fax a: 1-505-342-0583
• O por correo electrónico: MNM.Medicaid.MemberAppealsandGrievances@molinahealthcare.com

Qué esperar cuando presenta un reclamo

Usted no será tratado de forma diferente por presentar un reclamo. Cuando recibamos su reclamo, le enviaremos una carta en el transcurso de 5 días laborables para informarle que la hemos recibido.  Le comunicaremos por escrito nuestra decisión sobre su reclamo en el transcurso de 30 días calendario a partir del día en que recibimos su reclamo. Si necesitamos más tiempo para tomar nuestra decisión, podríamos solicitarle una extensión de 14 días calendario. Si se necesitara tiempo adicional, se lo informaremos por teléfono o por escrito en un plazo de 2 días y le explicaremos por qué es lo más conveniente para usted. También puede solicitar una extensión si necesita más tiempo para respaldar su reclamo.

Apelaciones

Puede solicitar una apelación para que Molina revise una decisión que tomamos sobre un servicio que fue negado, reducido o limitado. A continuación presentamos algunos ejemplos de apelaciones:

• Negación total o parcial de un servicio solicitado.

• Detener un servicio que fue aprobado previamente.

La negación se produce cuando no aprobamos ni pagamos un servicio que usted o su doctor hayan solicitado. Cuando neguemos un servicio, le enviaremos una carta en la que le informaremos por qué negamos el servicio solicitado. Esta carta es el aviso oficial de nuestra decisión y se denomina “Determinación para saber si puede recibir beneficios que ha sido adversa”. Le permitirá conocer sus derechos y brindará información sobre cómo solicitar una apelación.

Cómo presentar una apelación

Debe enviar su apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la carta de negación de Molina. Usted, su representante autorizado o un proveedor en su nombre y con su consentimiento por escrito pueden apelar la decisión. Si necesita ayuda para presentar su apelación, puede llamar a Servicios para el beneficiario de Molina y lo ayudaremos a completar los pasos para presentar una apelación.

Puede apelar nuestra decisión por escrito o por teléfono, llamando a Servicios para el beneficiario al (844)-862-4543 (TTY: 711). O cualquiera de los siguientes métodos:

• Uso del Portal para el beneficiario en MiMolina.com.
• Por correo postal a:
  Molina Healthcare of New Mexico, Inc.
  P.O. Box 182273
  Chattanooga, TN 37422
• Por fax a: 1-505-342-0583
• O por correo electrónico: MNM.Medicaid.MemberAppealsandGrievances@molinahealthcare.com

Puede encontrar un formulario de apelación y un formulario de representante autorizado en su carta de negación y por internet en Molinahealthcare.com. Molina les ofrece a los beneficiarios solamente un (1) nivel de apelación.

Qué esperar cuando presenta una apelación

Usted no será tratado de forma diferente por presentar una apelación. Recibirá una carta dentro de 5 días laborables para informarle que recibimos su apelación. Se le notificará nuestra decisión en un plazo de 30 días calendario para una apelación ordinaria. Podremos solicitar una extensión de 14 días calendario si consideramos que es lo más conveniente para usted. Le enviaremos una carta en el transcurso de dos (2) días para notificarle la necesidad de la extensión; si no está de acuerdo con nuestra decisión de extender su apelación, tiene derecho a presentar un reclamo.

Si la espera de 30 días perjudica su salud o su vida, puede solicitar una apelación rápida (acelerada). Tomaremos una decisión en un plazo de 72 horas o antes.  Si no fuera necesario llenar la solicitud en 72 horas, se lo notificaremos por escrito y completaremos su apelación en los 30 días ordinarios.

Si Molina no resuelve su apelación y no le da aviso dentro del plazo exigido anteriormente, en ese caso su apelación ante Molina se considera agotada y usted puede solicitar una audiencia justa.

Audiencias justas

Si no está satisfecho con nuestra decisión sobre su apelación, puede solicitar una audiencia justa. Primero debe completar su apelación ante Molina antes de solicitar una audiencia justa. Usted, su representante autorizado o su doctor en su nombre con su consentimiento por escrito pueden solicitar la audiencia justa. Debe enviar su solicitud en el transcurso de 90 días calendario a partir de la 

fecha que figura en la carta de Molina en la que le notificamos nuestra decisión.

Puede realizar una solicitud a la Autoridad de atención médica (Health Care Authority, HCA) de Nuevo México para una audiencia justa por escrito, en persona o por teléfono. Si necesita ayuda para solicitar una audiencia justa o desea presentarla por teléfono, puede llamar a la Oficina de audiencias justas de HCA al (505) 476-6213.

Para presentar una audiencia justa por escrito, tenga a bien enviar las solicitudes a:

Office of Fair Hearings
P.O. Box 2348
Santa Fe, NM 87504-2348

O llame:

En Santa Fe, al (505) 476-6213.
Número gratuito: (800) 432-6217, opción 6
Fax: (505) 476-6215
Correo electrónico: HSD-FairHearings@state.nm.us

Servicios permanentes durante una apelación o audiencia justa

Puede solicitar una extensión de los beneficios mientras se tramita su apelación ante la Oficina de audiencia justa. Debe solicitar la extensión de los beneficios en el transcurso de 10 días calendario a partir de la fecha en que enviamos por correo la Determinación para saber si puede recibir beneficios que ha sido adversa (la fecha de vigencia del aviso) y que se hayan cumplido todos los siguientes pasos:

• Usted presentó la solicitud de apelación en el transcurso de 60 días calendario a partir del aviso de Molina en el que negaba su solicitud de servicio.

• La solicitud de apelación o de audiencia justa está relacionada con la cancelación, suspensión o reducción de servicios que fueron previamente autorizados para usted.

• Los servicios fueron solicitados por un doctor autorizado de Molina.

•   El período cubierto por la autorización original no ha finalizado.

Si se cumplen las condiciones anteriores y usted solicita una extensión de los beneficios, estos pueden continuar hasta que se produzca una de las siguientes situaciones:

• Usted solicita detener la apelación o la audiencia justa.

• Usted no solicita una audiencia justa en el transcurso de 10 días a partir de la fecha de la carta de Molina en la que se le notifica nuestra decisión.

•   La autorización de los servicios vence o se cumplen los límites de esa autorización.

• La decisión de audiencia justa es negar su solicitud.

Nota: Si continúa recibiendo un servicio durante el proceso de apelación o de audiencia justa y se le niega la apelación, usted podría tener que pagar los servicios que recibió.

Puede enviar un fax o escribir para presentar una queja o apelación o llamar a los números de teléfono de la queja y apelación.

Están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Presentación por correo postal:
Molina Healthcare of New Mexico, Inc.
Attn: Appeals and Grievance Department
PO Box 182273
Chattanooga, TN 37422

Presentación por teléfono:
Servicios para el beneficiario al (844) 862-4543 (TTY: 711).

Presentación a través de su portal para beneficiarios:
MiMolina.com

¿Quién puede presentar una queja o apelación?

Usted mismo puede presentar su solicitud o alguien puede hacerlo por usted, por ejemplo:

• Un tutor legal si usted está incapacitado.
• Alguien de su elección si usted lo aprueba por escrito.
• Su proveedor si usted lo aprueba por escrito.

Usted puede hablar por sí mismo en una queja, apelación o audiencia justa. También tiene derecho a que otra persona hable por usted. También tiene derecho a recibir asesoría legal.

Debe pagar el costo de estar representado. Molina le permitirá a usted, a su representante o a su representante sucesorio ser partes en una apelación.

Presentar una queja o apelación no cambiará la forma en que se le trata. Pedir una audiencia justa no cambiará la forma en que Molina lo trata. No cambiará la forma en que los proveedores de la red de Molina o la Autoridad de atención médica (Health Care Authority, HCA) lo tratan.

Todo lo relacionado con su queja o apelación es privado. No proporcionamos su información sobre una queja. No podemos hacer esto sin su aprobación por escrito a menos que la ley nos lo exija. Se puede presentar una queja en cualquier momento a partir de la fecha de la insatisfacción. Se puede presentar una apelación en un plazo de sesenta (60) días calendario desde la recepción del aviso de la Determinación para saber si puede recibir beneficios que ha sido adversa.

Queremos brindarle la mejor atención posible. Le solicitamos que llame a Servicios para el beneficiario al (844) 862-4543 (TTY: 711). Si tiene problemas. Queremos solucionar el problema. Servicios para el beneficiario puede asistirlo si necesita ayuda en otro idioma. Le ayudaremos con el servicio de traducción. El equipo de apelaciones puede ayudarlo con el proceso. Háganos saber si necesita ayuda para realizar una solicitud por escrito. Intentamos solucionar los problemas lo más rápido posible. Si el problema no puede resolverse el mismo día en que lo recibimos, tendrá lugar un proceso formal de reclamo o apelación. Habrá una revisión cuidadosa.

Un profesional de atención médica con la adecuada experiencia clínica participará en la revisión de las quejas o apelaciones relacionadas con problemas médicos. Las quejas o apelaciones formales normalmente se resuelven en un plazo de treinta (30) días calendario. Le pediremos más tiempo si es necesario. Si lo solicita, se le puede otorgar una extensión de hasta catorce (14) días calendario. La Autoridad de atención médica (Health Care Authority, HCA) puede otorgar una extensión a Molina Healthcare. Le informaremos si hay algún retraso.

Se tomará una decisión por escrito para todas las solicitudes formales de quejas y apelaciones. La respuesta por escrito a una queja tendrá:

• Motivo de la queja.

• Información utilizada en la revisión.

• Determinaciones basadas en la revisión.

• Resultado de la queja.

La respuesta escrita para una apelación tendrá:

• Motivo de la apelación.

• Resultado de la resolución de apelación.

• Fecha en que se completó la apelación.

Si la apelación da lugar a una negación, el aviso por escrito tendrá:

• Motivo de la acción que Molina está tomando.

• Referencias y citas específicas que respalden la decisión tomada de la División de ayuda médica (Medical Assistance Division, MAD) o las políticas y procedimientos de Molina.

• Información sobre su derecho a solicitar una audiencia justa de una negación de apelación en un plazo de 90 días calendario a partir de la decisión definitiva. Usted no es responsable del costo de la audiencia justa estatal.

• Derecho a solicitar beneficios mientras se tramita la audiencia. Le informaremos cómo solicitarlo.

• Información sobre lo que usted podría tener que pagar por el costo de los beneficios. Esto es si la decisión de la audiencia sostiene la negación.

Cómo solicitar una audiencia justa estatal

Usted tiene derecho a solicitar una audiencia justa estatal. Puede hacerlo cuando Molina decida modificar, cambiar, suspender, reducir o negar un bien o servicio solicitado. No tiene que pagar el costo de esta audiencia. Usted o su vocero trabajarán con Molina en la audiencia.

Puede solicitar una audiencia justa estatal después de haber agotado el proceso interno de reclamo/apelación de Molina. Usted solicita la apelación a la Oficina de audiencias de la HCA. Debe hacerlo en un plazo de 90 días calendario a partir de la decisión definitiva de Molina. Puede comunicarse con la Oficina de audiencias justas de la Autoridad de atención médica (Health Care Authority, HCA) por escrito o por teléfono:

New Mexico Health Care Authority Department

Fair Hearings Bureau

P.O. Box 2348

Santa Fe, NM 87504

Correo electrónico: HSD-FairHearings@state.nm.us

Llame al: (505) 476-6213 (TTY: 711) u (800) 432-6217 OPCIÓN 6.

Centro de servicio al cliente consolidado: (800) 283-4465

Fax: (505) 476-6215

Si usted le solicita a Molina una audiencia justa estatal, enviaremos la solicitud a la HCA. No podemos solicitar una audiencia justa estatal por usted. Su proveedor no puede solicitar una audiencia justa estatal por usted. Esto no requiere que Molina inicie ningún tratamiento o servicio. Esto no requiere que Molina aumente el nivel de un tratamiento o servicio. Usted podría tener que pagar el costo del tratamiento o los servicios que reciba mientras se tramita la audiencia justa estatal. Tendrá que pagar el costo de los servicios que reciba si la decisión se sostiene en la audiencia.