Beneficiarios

¿Cómo lo hago?

Estas son algunas respuestas a nuestras preguntas más frecuentes.

  • A veces, es posible que tome una decisión o que suceda algo con lo que no esté de acuerdo. Si esto sucede, puede presentar una reclamación o apelación ante Molina Healthcare (Molina).

    ¿Cómo presento una reclamación ante Molina?

    Si por algún motivo no está satisfecho con Molina, su proveedor o sus servicios, queremos saberlo. Usted, o alguien que usted designe para que tome decisiones en su nombre, debe comunicarse con Servicios para Miembros. El problema o la inquietud por el que llama se tratarán como una reclamación (otra palabra para queja). Existen varias maneras de presentar una reclamación:

    Por teléfono: Llame a nuestros Servicios para Miembros al (800) 424-5891 (TTY/TDD: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., hora local/hora estándar de la montaña (MST).

    Por portal de miembros Molina: https://member.molinahealthcare.com/

    Por correo: Envíe una carta a:

    Molina Healthcare
    Attn: Appeals and Grievances Department
    5055 E Washington St, Suite 210
    Phoenix, AZ 85034

    Llámenos si necesita ayuda para presentar una reclamación formal.

    ¿Qué sucede después de presentar mi reclamación?

    Nos comunicaremos con usted para informarle que recibimos y estamos trabajando en su reclamación. Le enviaremos una carta para informarle que recibimos su reclamación si solicita que se le envíe una. Hacemos todo lo posible para abordar sus inquietudes lo más rápido posible y a su entera satisfacción. Siempre que sea posible, resolveremos su problema dentro de los 10 días laborables posteriores y le enviaremos una carta con nuestra respuesta. Si necesitamos más información, podemos tardar hasta 90 días en resolver la reclamación.

    Si cree que no ha sido tratado de manera justa debido a su raza, color, edad, nacionalidad, sexo, discapacidad o religión, puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Por ejemplo, puede presentar una queja sobre el acceso para discapacitados o la asistencia en otros idiomas. También puede visitar para obtener más información.

    Office of Civil Rights – Region III
    Department of Health and Human Services
    150 S Independence Mall West Suite 372
    Public Ledger Building
    Philadelphia, PA 19106
    (800) 368-1019
    Fax: (215) 861-4431
    TDD: (800) 537-7697

    ¿Cómo presento una apelación con Molina?

    Si denegamos una solicitud de servicio o si reducimos o finalizamos un servicio, le enviaremos un Aviso de determinación adversa de beneficios que explique el motivo. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación en la que nos pida que revisemos nuevamente nuestra decisión.

    Algunos motivos por los que puede presentar una apelación son los siguientes:

    • Recibió una negación de servicios; esto podría ser una negación total o parcial.
    • La atención que se aprobó previamente se redujo o se interrumpió.
    • Recibió una negación de pago por un servicio, ya sea total o parcial.

    Puede leer más sobre los motivos para presentar una apelación en su Manual para miembros de Molina.

    Debe presentar la apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha del aviso de determinación adversa de beneficios. Existen varias maneras de presentar una apelación:

    Por teléfono: Llame a nuestros Servicios para Miembros al (800) 424-5891 (TTY/TDD: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., hora local/hora estándar de la montaña (MST).

    Por portal de miembros Molina: https://member.molinahealthcare.com/

    Por correo: Envíe una carta a:

    Molina Healthcare
    Attn: Appeals and Grievances Department
    5055 E Washington St, Suite 210
    Phoenix, AZ 85034

    Si nos llama para presentar una apelación, también debe escribirnos dentro de los 10 días posteriores, a menos que solicite una apelación acelerada. Si elige que otra persona (como un familiar o su proveedor) presente la apelación en su nombre, necesitamos su permiso por escrito. Llámenos si necesita ayuda para presentar una apelación.

    ¿Qué sucede después?

    Proceso de apelación estándar de Molina

    Molina le enviará una carta para informarle que recibimos y estamos trabajando en su apelación. Las apelaciones por asuntos clínicos serán decididas por profesionales de atención médica aprobados que no tomaron la primera decisión y que tienen experiencia en el tratamiento de su afección o enfermedad.

    Si desea continuar recibiendo estos servicios mientras espera la decisión de la apelación, debe presentar la apelación dentro de los 10 días posteriores a la fecha del aviso de determinación adversa de beneficios o antes de la fecha en que se programe el cambio en los servicios. Si nuestra decisión original se confirma y usted recibió los servicios que se apelan, es posible que deba pagar el costo de cualquier beneficio continuo que haya recibido.

    Antes y durante la apelación, usted o su representante autorizado pueden proporcionar información adicional que desea que revisemos. También tiene derecho a ver su expediente del caso, incluidos los registros médicos y cualquier otro documento que se utilice para tomar una decisión sobre su caso. Este servicio está disponible sin ningún costo para usted.

    Si Molina tiene toda la información que se necesita, tomaremos nuestra decisión dentro de los 30 días posteriores al día en que recibamos su solicitud de apelación. Esto se conoce como plazo de apelación estándar. Le enviaremos un aviso de resolución de la apelación informándole nuestra decisión dentro de los tres días laborables posteriores a la toma de la decisión.

    Si necesita más tiempo para enviarnos toda la información, puede solicitar una extensión de hasta 14 días. Molina también puede solicitar una extensión de hasta 14 días si necesitamos más información. Lo llamaremos para informarle el motivo de la extensión. Haremos un seguimiento con un aviso por escrito en un plazo de dos días del calendario. Tiene derecho a presentar una reclamación si no está de acuerdo con la extensión.

    Si no está de acuerdo con la decisión sobre su apelación, puede solicitar una audiencia justa estatal.

    Solicitar una apelación acelerada de Molina

    Si necesita una decisión de inmediato, háganos saber que es urgente. Esto ocurre cuando su estado de salud está en peligro. Si tenemos toda la información que necesitamos, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores a su solicitud. Mientras espera nuestra respuesta, puede continuar recibiendo atención. Sin embargo, si la decisión final no se toma a su favor, es posible que tenga que pagar por la atención. Le informaremos nuestra decisión por teléfono y le enviaremos un aviso de resolución de apelación por escrito un día laborable después de la fecha en que tomemos nuestra decisión.

    Si determinamos que su apelación no debe acelerarse, lo llamaremos para informarle que la apelación ha sido cambiada a una apelación estándar. Le enviaremos un aviso por escrito de este cambio dentro de los dos días del calendario posteriores al motivo de la decisión. Molina resolverá su apelación dentro de los plazos de apelación estándar.

    Si no está de acuerdo con la decisión de Molina sobre su apelación, puede solicitar una audiencia justa estatal acelerada. Si presenta una apelación, no lo trataremos a usted ni a su proveedor de manera injusta.

    Solicitud de audiencia justa del Estado

    Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre su apelación, usted o su representante autorizado pueden solicitar una audiencia justa estatal. Debe solicitarla por escrito dentro de los 90 días posteriores a la fecha que figura en el aviso de resolución de apelación. También puede solicitar una audiencia justa estatal si Molina no completa su apelación de manera oportuna. Puede encontrar información sobre cómo solicitar una audiencia justa estatal en la carta de aviso de resolución de apelación que le enviamos o llamando a Servicios para miembros.

    Para solicitar una audiencia justa estatal por escrito, envíe una carta a la siguiente dirección:

    Molina Healthcare
    Attn: Appeals and Grievances Department/SFH
    5055 E Washington St, Suite 210
    Phoenix, AZ 85034